در یک مورد دیگر، مردی در سانفرانسیکو که یکی از مسافران کشتی تفریحی «دایموند پرینسس» بود، بیش از ده بار آزمایش داد که گاهی نتایج آن منفی می‌آمد و گاهی مثبت. سردرگمی درباره‌ی دقت آزمایش‌های کووید۱۹ باعث شک‌ و تردید حتا در میان جامعه پزشکی شده است.

مجله نیویورک (اینتلیجنسر)جیمز والش
مترجم: جلیل پژواک

اواخر ماه اپریل بود که «جاستین گلیمور» متوجه شد احساس تنبلی و بی‌حالی می‌کند. وقتی این حالت را با همسر خود در میان گذاشت، او یادآوری کرد که متوجه شده است گیلمور اخیرا زیاد غذا نمی‌خورد. گیلمور و خانواده‌اش از اوایل ماه مارچ، چند هفته قبل از آن‌که فرماندار پنسیلوانیا، «تام وولف»، دستور قرنطینه‌ی خانگی را برای ساکنین این ایالت صادر کند، تدابیر احتیاطی را رعایت می‌کردند و تصمیم داشتند که خود را در خانه‌ی‌شان در فیلادلفیا قرنطینه کنند. با این وجود، گیلمور نگران بود که مبادا رفتنش به فروشگاه مواد غذایی باعث شده باشد ویروس بگیرد؛ ترسی که با شروع تب و سرفه‌ی خشک، بدتر شد.

در دوم ماه مِی، پزشک خانواده به گیلمور توصیه کرد تا به یکی از کلینیک‌های سیار مراجعه کند و آزمایش دهد. در کلینیک، کارمندان صحی با استفاده از یک سواب دراز از گلوی او نمونه گرفتند. روز بعد نماینده کلینیک با گیلمور تماس گرفت و گفت که نتیجه‌ی آزمایش وی منفی است.

گیلمورِ ۴۲ ساله، که مربی تنیس در مکتب و تهیه‌کننده موسیقی است، می‌گوید: «خیالم راحت نشد، زیرا می‌دانستم که [آزمایش‌شان] دقیق نیست. کارمند کلینیک برای رفع مسئولیت خود به من گفت که “ما باید این نکته را یادآور شویم که برخی منفی‌ها کاذب است. پس شاید بخواهید بعدا دوباره تست بدهید”.» چند روز از شروع بیماری گیلمور گذشته بود و تا آن‌زمان تب و لرز نیز در او پیدا شده بود. تب گیلمور گاهی‌اوقات به ۳۹ درجه می‌رسید.

داکتر «لوئیز پترون»، پزشک گیلمور می‌گوید: «فکر کردم حتمن پیش‌ازوقت آزمایش داده، زیرا [بعد از تست] علائم وی رو به وخامت گذاشت.»

چند روز بعد وقتی سویه آکسیجن خون گیلمور به زیر ۹۰ رفت، پترون به وی گفت که به بخش عاجل شفاخانه مراجعه کند. گیلمور وسایل موردنیاز خود را برداشت و از فاصله‌ی چند متری با خانواده‌اش خداحافظی کرد. او می‌گوید: «فکر کردم قرار است بمیرم. حتا نمی‌توانستم همسر و بچه‌هایم را در آغوش بگیرم.»

گیلمور که پیش از کرونا سالم و سرحال بود، هفت شب را در «شفاخانه دانشگاه پنسیلوانیا» گذراند. آزمایش آنفولانزای وی منفی آمد و اشعه ایکس قفسه‌ی سینه‌اش حاکی از عفونت ریه‌ها و ابتلا به ذات‌الریه بود. او شش روز به آکسیجن وصل بود. طی یک هفته در شفاخانه، گیلمور دو بار دیگر برای ویروس کرونا با استفاده از سواب بینی آزمایش داد. اما نتیجه‌ی هر دو تست منفی آمد. گیلمور می‌گوید که این مسأله به نظر کارمندان صحی عادی می‌رسید. آن‌ها به او می‌گفتند که آزمایش‌ها در ۳۰ درصد مواقع نتیجه منفی کاذب می‌دهد.

یکی از دوستان «گیلمور» که در بخش مراقبت‌های ویژه «شفاخانه فیلادلفیا» پرستار است و با بیماران کووید۱۹ سروکار دارد، می‌گوید: «او صددرصد کرونا داشت. نه فقط به‌دلیل علائم بیرونی بلکه به‌دلیل علائم درونی و معاینه‌ی خونش. امکان ندارد چیز دیگری بوده باشد.»

در شفاخانه به گیلمور اتاق جداگانه و دور از بیماران مبتلا به کووید۱۹ دادند -تا اگر واقعا کرونایش منفی بوده باشد، در شفاخانه آلوده نشود- اما طوری با وی رفتار می‌شد که انگار مبتلا به کووید۱۹ باشد. گیلمور می‌گوید: «شاید باور نکنید. وقتی من بستری بودم، چندین نفر را دیدم که داستان‌های مشابهی داشتند. یک پرستار و یک پزشک بود که می‌گفتند نتیجه آزمایش دو نفر سه بار منفی آمده بود و در دفعه چهارم آزمایش، کووید۱۹‌شان مثبت تشخیص شده بود.» گیلمور می‌گوید که شفاخانه دانشگاه پنسیلوانیا به‌طور رسمی وی را در جمع بیماران مبتلا به کووید۱۹ خود ثبت نکرده بود: «وقتی که بالاخره از شفاخانه مرخص شدم، پرسیدم که آیا مرا در سیستم خود به‌عنوان بیمار کووید۱۹ ثبت  کرده‌اند یا خیر. آن‌ها گفتند که نکرده‌اند، که برای من گیج‌کننده بود.»

تجربه‌ی گلیمور که تمام علائم کووید۱۹ را داشته اما ابتلایش به کووید۱۹ تشخیص داده نشده است، غیرمعمول نیست. با گسترش تست کرونا به سرتاسر کشور، نگرانی‌ها در مورد آزمایش‌های که نتایج‌شان غیرواضح و مجمل است، نیز افزایش یافته است. از «آتلانتا» تا «ال‌پاسو» مواردی مشاهده شده است که در آن، بیمارانی که نتایج‌تست‌شان منفی آمده است، اندکی بعد روانه‌ی بستر مراقبت‌های ویژه شده‌اند. در یک مورد، کارمندان صحی شفاخانه‌ای در لس‌آنجلس مجبور شدند یک بیمار ۳۹ ساله کووید۱۹ را به دستگاه تنفس وصل کنند زیرا نمی‌توانست نفس بکشد، اما نتیجه‌ی آزمایشش منفی بود. در یک مورد دیگر، مردی در سانفرانسیکو که یکی از مسافران کشتی تفریحی «دایموند پرینسس» بود، بیش از ده بار آزمایش داد که گاهی نتایج آن منفی می‌آمد و گاهی مثبت. سردرگمی درباره‌ی دقت آزمایش‌های کووید۱۹ باعث شک‌ و تردید حتا در میان جامعه پزشکی شده است.

داکتر «تیموتی شیکر»، معاون بخش پژوهش «دانشکده پزشکی دانشگاه مینه‌سوتا» می‌گوید: «یکی از پزشکان محلی این منطقه که از یکی از اعضای خانواده‌ی من مراقبت می‌کند، تماس گرفت و گفت که به هیچ وجه آزمایش نمی‌دهد چون اعتماد ندارد. من گفتم خوب است و برایش چگونگی انجام آزمایش و استانداردهای مورد استفاده در آن را توضیح دادم و گفتم که ما صلاحیت کامل داریم از این روش استفاده کنیم. اما نمی‌فهمم چرا به آن اعتماد نداری. و او گفت که دلیل آن چیزهایی است که درباره‌ی این تست خوانده است.»

در ماه مارچ، اسپانیا ۶۴۰ هزار کیت آزمایش کرونا را در چین سفارش داد، اما بعدا معلوم شد که دقت این کیت‌ها فقط ۳۰ درصد بوده است. در ماه اپریل بریتانیا سفارش ۴ میلیون کیت آزمایشی از چین را پس از آن‌که محققان «دانشگاه آکسفورد» متوجه شدند کیت‌ها دقت لازم را ندارند، لغو کرد. در ایالات متحده، شک و تردید هنگامی بالا گرفت که «مرکز پزشکی Langone Health» دانشگاه نیویورک نتایج پژوهشی را منتشر کرد که نشان می‌دهد ماشین تست سریع «ID NOW» ساخته‌ی شرکت «آزمایشگاه‌های ابوت» ممکن است در ۵۰ درصد مواقع نتایج اشتباه بدهد. از این ماشین در کاخ سفید نیز استفاده شده است و رییس‌جمهور در یکی از کنفرانس‌های مطبوعاتی‌اش در «رُز گاردن» از آن تعریف کرده است. با این‌حال شرکت ابوت که از دستگاه «آی‌دی نو» برای انجام نزدیک به ۲ میلیون تست در سراسر کشور استفاده کرده است، با اشاره به پژوهش دانشگاه واشنگتن که نشان می‌دهد ماشین تست سریع این شرکت دقت ۹۱ درصدی دارد، نتایج پژوهش دانشگاه نیویورک را رد کرد.

ماشین تست سریع آی‌دی‌ نو از جمله‌ی بیش از ۱۰۰ کیت آزمایشی و درمانی است که «سازمان غذا و دارو»ی ایالات متحده مجوز استفاده از آن را در شرایط اضطراری صادر کرده است. این مجوز به شرکت‌ها اجازه می‌دهد که مقرراتِ معمولا سخت‌گیرانه‌ برای ارزیابی استاندارد و دقت فناوری‌های جدید را، دور بزنند. «کاساندرا کلی-سیرینو» از بنیاد (Foundation for Innovative New Diagnostics) یا FIND که یک سازمان غیرانتفاعی مستقر در سویس است و فناوری‌های تشخیصی جدید را ارزیابی می‌کند، می‌گوید: «شرکت‌های سازنده کیت‌های آزمایشی عجله داشتند بازار را به دست گیرند. این‌که تست‌شان قابل‌اعتماد بود یا نه، مهم نبود فقط می‌خواستند اولین نفر در بازار باشند.»

شیکر می‌گوید: «نمونه‌های زیادی در این باره وجود دارد. از آن‌جا که تحولات خیلی سریع اتفاق می‌افتد و ما گام‌به‌گام با تغییرات جلو می‌رویم، اشتباهات رخ می‌دهد. وقتی در وسط یک همه‌گیری باشید، ساینس چیزی است که باید به آن تکیه کنید و پیش بروید. شما باید روش‌های تشخیصی را به کار بندید که با دقت ارزیابی و تحت نظارت شدید توسعه یافته‌اند، نه کیت‌های تجاری را که یک شبه ساخته می‌شوند و شانس مؤثریت شان پنجاه‌پنجاه است. رییس‌جمهور هر روز آزمایش می‌دهد اما بعدا ما متوجه می‌شویم که توسط دستگاه ساخت ابوت آزمایش می‌شود که واقعا مشکل دارد. ما مخالف این هستیم.»

در حال حاضر عمدتا دو نوع تست کووید۱۹ معمول است. نوع اول آن آزمایش‌ «واکنش زنجیره‌ای پلیمراز» یا (PCR) یا آزمایش مولکولی است که عفونت‌های فعال را در بدن تشخیص می‌دهد. تست پی‌سی‌آر در خط مقدم استراتژی‌ «آزمایش، ردیابی و جداسازی» مقابله با کووید۱۹ مورد استفاده قرار می‌گیرد، زیرا برای شناسایی افرادی که ویروس را پخش می‌کنند، ضروری است. این تست‌ها معمولا توسط یک کارمند صحی با استفاده از سواب گلو یا بینی انجام می‌شود، هرچند ماه گذشته سازمان غذا و داروی ایالات متحده اعلام کرد که افرادِ دارای علامت می‌توانند خودشان در خانه نیز با نمونه‌برداری از بزاق دهان، تست کووید۱۹ را انجام دهند. (یک مطالعه امیدوارکننده توسط «دانشکده پزشکی دانشگاه ییل» دریافته است که آزمایش بزاق نسبت به تست با استفاده از سواب بینی و گلو که از عمق بینی و گلو نمونه می‌گیرند، قابل‌اطمینان‌تر است.) نوع دوم آزمایش کووید۱۹، تست‌های سرولوژی است که در آن آنتی‌بادی‌های بدن فرد بیمار مورد بررسی قرار می‌گیرد و از طریق آن ممکن است تشخیص شود که آیا فرد بیمار اصلا ویروس گرفته است یا خیر.

دقت هرگونه آزمایش پزشکی با دو معیار سنجش می‌شود: حساسیت و اختصاصیت (یا حساسیت و ویژگی). حساسیت به معنی نسبتی از موارد مثبت است که آزمایش آن‌ها را به درستی به‌عنوان مثبت تشخیص می‌دهد. حساسیت ۹۵ درصد به این معنی است که ۵ درصد بیماران، نتایج آزمایش‌شان مثبت کاذب می‌آید، یا به عبارت دیگر، از هر ۱۰۰ بیمار که تست‌شان مثبت می‌آید، در واقع ۵ نفرشان منفی است. اختصاصیت برعکس حساسیت و به معنی نسبتی از موارد منفی است که آزمایش آن‌ها را به درستی به‌عنوان منفی تشخیص می‌دهد. (نرخ حساسیت و اختصاصیت کیت‌های آزمایشی اغلب توسط تولیدکنندگان محاسبه می‌شود و آن‌ها این کار را با مقایسه تست‌های دستگاه خودشان با تست‌های دستگاه سایر تولیدکنندگان از یک نمونه واحد، انجام می‌دهند.)

اولین تستی که گیلمور داد، تست پی‌سی‌آر و با استفاده از سواب گلو در یک کلینیک سیار بود. کیتی که کارمندان صحی از آن استفاده کرده بودند توسط شرکت چندملیتی «Roche» در سویس ساخته می‌شود که یکی از بزرگ‌ترین شرکت‌های بیوتکنولوژی در جهان و یکی از بزرگ‌ترین عرضه‌کنندگان کیت‌های آزمایشی ویروس کرونا به کشورهای توسعه‌یافته است. وب‌سایت این شرکت ادعا می‌کند که کیت‌های آزمایشی‌اش با حساسیت ۹۵ درصد ویروس را تشخیص می‌دهد. طبق گزارش بنیاد FIND که یکی از انگشت‌شمار سازمان‌ها و نهادهایی است که در سراسر جهان کیت‌های آزمایشی را ارزیابی می‌کند، بهترین کیت‌های آزمایشی پی‌سی‌آر بسیار دقیق هستند و حساسیت آن‌ها در شرایط ایده‌آل بین ۹۶ تا ۱۰۰ درصد است. شرکت‌های بزرگ تولیدکننده کیت‌های آزمایشی همچون «Roche»، ابوت و «Cepheid» همه کیت‌های پی‌سی‌آر تولید می‌کنند که حساسیت و اختصاصیت ۱۰۰ درصدی دارند.

کارشناسان به طور عموم موافقند که هرگونه تغییر در نتایج تست پی‌سی‌آر بیشتر به خطای انسانی مربوط می‌شود تا خود کیت‌ها. شیکر می‌گوید: «دلیل سردرگمی‌ها درباره آزمایش‌های پی‌سی‌آر، نحوه‌ی جمع‌آوری نمونه است. اگر شما با سواب گلو و بینی نمونه بگیرید و نمونه‌ی خود را به درستی جمع‌آوری نکنید، با نتایج مسخره روبرو می‌شوید. شاید فردی که آزمایشش را گرفته‌اید، کرونا داشته باشد اما در نمونه چیزی دیده نشود. یا امکان دارد سواب اشتباهی را استفاده کنید و کل نتایج آزمایش اشتباه از آب درآید.» اگر سواب به اندازه‌ی کافی داخل بینی و گلو فرو نرود یا به اندازه‌ی کافی مواد جمع‌آوری نکند یا آزمایش خیلی دیر یا خیلی زودهنگام انجام شود، نتایج ممکن است منفی کاذب بیاید. در تست اول گیلمور، سواب بینی را یک کارمند صحی داخل بینی وی فرو کرد و فقط چند ثانیه در آن‌جا نگه داشت و بیرون کشید. در تست دوم، سواب را یک پزشک داخل بینی گیلمور فرو کرد، با صدای بلند تا ۱۰ شمرد و بعد بیرون کشید. محققان هنوز نمی‌دانند که خطای انسانی تا چه اندازه می‌تواند باعث کاهش دقت کیت‌های آزمایشی شود اما یک مطالعه اولیه نشان می‌دهد که دقت تست پی‌سی‌آر ممکن است بین ۶۶ تا ۸۸ درصد در دنیای واقعی و در شرایط کنونی همه‌گیری کووید۱۹ باشد.

آزمایش پی‌سی‌آر چقدر باید دقیق باشد؟ پاسخ این سوال بستگی دارد به این‌که آزمایش برای چه کاری انجام می‌شود. داکتر «مایکل مینا»، استادیار اپیدمیولوژی در «دانشکده بهداشت عمومی دانشگاه هاروارد» می‌گوید: «این به نوعی یک سوال فلسفی است. اگر شما آزمایش را به دلایل بالینی انجام دهید، پس تمرکز شما بیشتر شناسایی افرادی است که ویروس را انتقال می‌دهند.» به گفته‌ی مینا، شک و تردیدهای مردم تا حدی ممکن است ناشی از این انتظار آنان باشد که تمام کیت‌ها و روش‌های آزماشی باید ویروس را تشخیص دهد، حتا در افرادی که ویروس را انتقال نمی‌دهند. او می‌گوید: «به نظرم دستگاه آی‌دی‌ نو شرکت ابوت واقعا یک کیت آزمایشی خوب است. تقریبا تمام مواردی که این دستگاه از پیشش اشتباه شده است، در افرادی است که دیگر ویروس زنده در بدن خود نداشته‌اند یا دست‌کم آن‌را انتقال نمی‌دادند، زیرا تعداد ویروس بسیار ناچیز بوده است.» به عبارت دیگر، تفاوت‌ها بین دستگاه آی‌دی نو ابوت و استاندارد طلایی تشخیص کرونا ممکن است از نظر بالینی ناچیز باشد.

هیچ آزمایش پزشکی کامل نیست اما متخصصان قبول دارند که دقت اکثر آزمایش‌های پی‌سی‌آر که توسط شفاخانه‌ها و کلینیک‌های سیار استفاده می‌شود، به اندازه‌ای است که بتوان برای مقاصد تشخیصی به آن تکیه کرد. هر خطری که از نتیجه منفی کاذب ناشی می‌شود، تا حدودی با این واقعیت که آزمایش تنها ابزار کارمندان صحی برای تشخیص و معالجه بیماران نیست، خنثی می‌شود. به عبارت دیگر، کارمندان صحی می‌توانند در کنار آزمایش‌های معمول، از اسکن قفسه‌ی سینه برای تشخیص ذات‌الریه در ریه‌ها استفاده کنند ـ همان‌طور که پزشک گیلمور این کار را انجام داد ـ یا علائم کووید۱۹ را در بدن فرد بیمار ارزیابی کرده و حتا اگر نتیجه آزمایش منفی باشد، ویروس کرونا را در بدن بیمار تشخیص دهند.

با این‌حال با تغییر ـ پیش از وقت ـ گفتمان از تشخیص به سمت بازگشایی شهر و رفع قرنطینه، اکنون آزمایش آنتی‌بادی مورد توجه قرار گرفته است. آزمایش آنتی‌بادی با شناسایی تقریبا هرکسی که طی چند ماه گذشته به ویروس کرونا آلوده شده باشد، برای جلوگیری از گسترش بیشتر این ویروس در جهان، حیاتی است، زیرا مقامات براساس میزان آلودگی یا عدم آلودگی یک جامعه، تصمیم به برداشتن محدودیت‌ها و آسان‌کردن تدابیر فاصله‌گذاری اجتماعی می‌گیرند. با این‌حال، «مرکز کنترل و پیشگیری‌ از بیماری»‌های ایالات متحده اخیرا رهنمودهای خود را روزآمد کرده است تا بگوید که آزمایش‌های سرولوژی نباید به‌عنوان معیار برای وضع یا برداشتن تدابیر بهداشت عمومی مورد استفاده قرار بگیرد. این مرکز هشدار داده است که آزمایش‌های آنتی‌بادی امکان دارد در ۵۰ درصد موارد اشتباه باشد. با این‌حال استدلال آماری پشت این توصیه، با توجه به این‌که بهترین کیت‌های تست آنتی‌بادی که مورد استفاده قرار می‌گیرد، بین ۹۵ تا ۹۹ درصد اختصاصیت دارد، متناقض است. تست‌هایی که نتایج مثبت کاذب آن معدود است شاید امیدوارکننده به نظر برسد اما مؤثریت هرگونه تستی به دقت آن و میزان گستردگی بیماری در میان یک جمعیت بستگی دارد؛ به این معنا که هرقدر میزان شیوع پایین‌تر باشد، احتمال بیشتری وجود دارد که نتیجه یک آزمایش نادرست بیاید. برای مثال، اگر در طول سه ماه گذشته فقط ۵ درصد جمعیت یک کشور آلوده شده باشد، یک کیت آزمایشی که ۹۵ درصد اختصاصیت داشته باشد، پنج نتیجه مثبت واقعی و پنج نتیجه مثبت کاذب بیرون می‌دهد. به این معنا که هر نتیجه فقط ۵۰ درصد احتمال دقیق‌بودن دارد. در این سناریو، حتا تستی با ۹۹ درصد اختصاصیت ۱۷ نتیجه مثبت کاذب بیرون می‌دهد.

اگر احتمال نتیجه مثبت کاذب خیلی بالا باشد، مسئولان یک کشور چگونه می‌توانند میزان شیوع یک بیماری را ارزیابی کنند؟ راه‌حل شاید «تست بک‌آپ» باشد. مینا می‌گوید که آزمایشی که برای آنتی‌بادی اچ‌آی‌وی مورد استفاده قرار می‌گیرد، قابل اعتماد است اما از آن‌جایی که شیوع اچ‌آ‌ی‌وی مثلا در «بوستون» بسیار پایین است، نیمی از تمامی موارد مثبت ممکن است مثبت کاذب باشند. مینا می‌گوید: «حتا تعداد اندکی از موارد مثبت کاذب، تخمین‌های کلی ما درباره میزان شیوع را به هم می‌زند، اما به این معنی است که آزمایش‌ها خوب انجام نشده‌اند.»

نبرد گیلمور با کووید۱۹ پس از مرخصی از شفاخانه نیز پایان نیافت. دو روز پس از بازگشت به خانه او شروع به دیدن رنگ‌ها و اشکال در گوشه‌ی چشمش کرد و به دوست خود که پرستار بخش مراقبت‌های ویژه است، پیام داد. دوستش گفت که خودش را سریع به شفاخانه برساند. سویه «پلاکت»‌های خون گیلمور بیش از دو برابر آنچه که باید می‌بود، بود و سونوگرافی بدنش یک لخته خون را در بازوی راست وی نشان داد. پژوهش‌های اخیر حاکی از آن است که لخته‌شدن خون در ۲۰ تا ۳۰ درصد بیماران کووید۱۹ رخ می‌دهد. گیلمور پس از یک شب در شفاخانه و انجام آزمایش پی‌سی‌آر برای بار چهارم، به خانه فرستاده شد. این‌بار گیلمور منتظر نتیجه منفی بود که معلوم شد دقت آزمایش‌های سواب بینی و گلوی گیلمور بعد از روز پنجم عفونت وی، به طرز چشم‌گیری کاهش یافته است.

پس چه چیزی می‌تواند نتایج پی‌سی‌آر منفی را در قضیه گیلمور توضیح دهد؟ مینا می‌گوید که احتمالا عفونت گیلمور یک مورد غیرمعمول است که در آن ویروس در اعماق دستگاه گوارش بیمار یا در اعماق ریه‌ها رشد می‌کند و سواب بینی یا گلو نمی‌تواند آن‌را تشخیص دهد. این برای آزمایش‌های پی‌سی‌آر نقطه‌ی کوری است که نمی‌تواند ببیند. پروتکل «آزمایش، ردیابی و جداسازی» که توسط فرمانداران و رهبران محلی دنبال می‌شود، به منظور متوقف‌کردن روند انتقال ویروس است. و به طور عمومی، کسی که با استفاده از یک تست پی‌سی‌آر حساس آزمایش بدهد و نتیجه آن منفی بیاید ـ منفی کاذب ـ احتمالا قادر به انتقال و پخش ویروس از طریق مجرای تنفسی نیست. مینا می‌گوید: «این مهم‌ترین نکته از نقطه‌نظر بهداشت عمومی است. استاندارد طلایی صرفا توانایی یافتن آر‌ان‌ای نیست، بلکه توانایی گرفتن نتایجِ به لحاظ بالینی معنادار است.»

مشترک شدن
اطلاع رسانی
guest
0 دیدگاه‌ها
Inline Feedbacks
View all comments